S’inscrire – AuKoeurdHBLL

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Formulaire d’inscription 2023 – Camp de jour Au Koeur d’HBLL

Service de camp de jour du 22 juin au 31 août 2023. Du lundi au vendredi, de 8h30 à 16h00 sur le site du Centre HBLL, 11735 #425 Montée Sainte-Marianne, Mirabel, QC J7J 2A9. Service de garde de 6h30 à 8h30 et de 16h00 à 18h00.

Informations sur l'enfant

Prénom

Nom

Courriel (si désiré)

No assurance maladie*

Date d’expiration de la carte*

Photo de votre enfant*

Téléverser une photo

Sexe

Date de naissance

Âge (au 30 septembre)*

Total des membres de la famille à inscrire*

Première expérience au camp*

OuiNon

Mot de passe lors du départ de votre enfant

JOINDRE OBLIGATOIREMENT UNE PHOTO DE L’ENFANT AVEC LE FORMULAIRE

PARENT(S) / TUTEUR(S) 1

Prénom*

Nom*

Lien avec l'enfant*

Adresse*

Téléphone*

Courriel*

PARENT(S) / TUTEUR(S) 2

Prénom

Nom

Lien avec l'enfant

Adresse

Téléphone

Courriel

Contacts D'urgence (autre que les parents)

Contact 1

Prénom

Nom

Lien avec l'enfant

Téléphone

Contact 2

Prénom

Nom

Lien avec l'enfant

Téléphone

Personne à qui sera émis un relevé 24 pour impôts

Prénom

Nom

No assurance sociale

Informations sur les enfants supplémentaires

Enfant 2

Prénom*

Nom*

Sexe*

Date de naissance*

Âge (au 30 septembre)*

No assurance maladie*

Date d'expiration de la carte*

Première expérience au camp*

OuiNon

Photo de l'enfant*

Téléverser

Enfant 3

Prénom*

Nom*

Sexe*

Date de naissance*

Âge (au 30 septembre)*

No assurance maladie*

Date d'expiration de la carte*

Première expérience au camp*

OuiNon

Photo de l'enfant*

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